Prise en charge coelioscopique des masses annexielles suspectes

- Peut-on ponctionner un kyste sans risques ?

- Quels sont les risques de dissémination ?

- Peut-on réaliser l’ablation coelio-chirurgicale d’une masse suspecte et dans quelles conditions ?

1) Le risque de dissémination

Ce que l’on sait :

- Par laparotomie, la ponction d’une tumeur borderline n’a pas d’incidence pronostic si elle est enlevée immédiatement (Hart 1973, Hopkins 1987)

- Pour les cancers invasifs la pluspart des grandes études multifactorielles arrivent aux mêmes conclusions

* Dembo, Obstet Gynecol 1990.

* Sjovall, Proceedings of the first Europeen congress on Gynecologic Endoscopy, 1994.

- Si la tumeur n’est pas enlevée immédiatement, la ponction ou la biopsie endoscopique aggrave le pronostic d’une tumeur maligne.

2) Indication de la coelio devant une masse suspecte

Toute masse annexielle cliniquement et/ou échographiquement suspecte doit bénéficier d’une coelio à visée diagnostic dans un premier temps.

La CAT ultérieure dépend de plusieurs facteurs

- L’âge

- L’aspect échographique

+/- Marqueurs

+/- Doppler

- Et surtout l’aspect coelioscopique

Plusieurs situations possibles en fonction de l’inspection chez la femme non ménopausée

- L’inspection initiale est suspecte avec des signes extrakystiques de malignité

* Carcinose péritonéale et ascite —-> lap médiane

* Végétations extrakystiques —- > annexectomie

° Faible volume —-> Coelio

° Vol important —-> Laparo

Demande d’extempo

* Si une seule végétation de petite taille sans autres signes —> possibilité de prélèvement selectif, extempo et traitement conservateur si extempo -.

- Absence de signes extrakystiques de malignité

* L’aspect écho était rassurant —> Ponction du kyste puis ouverture et kystoscopie

. Pas de signes suspects —> tt conservateur (90% des cas)

. Multiples végétations —> Annexectomie

. Végétation unique de ptte taille —> Extempo

* L’aspect du kyste était inquiétant

La grande majorité des lésions échographiquement suspects sont bénignes et donc l’annexectomie systématique est inacceptable

Importance de la coelioscopie diagnostique :

° Kystes fcels parfois hémorragiques

° Endométriomes

° Kystes paratubaires (tt sans ponction)

° Les kystes dermoïdes (tt sans ponction)

Dans les autre cas on a le choix entre le risque de la ponction et l’annexectomie

- Si l’echo avait montré qu’une végétation de petite taille chez une femme jeune —> ponction, biopsie sélective, extempo, tt conservateur si négatif

- Si végétation de grande taille ou multiple —> annexectomie préférentielle

Particularités techniques

Bilan préopératoire

- 2 écho

- Scan ou IRM que si hautement suspect

- Marqueurs la veille

- Prep digestive systématique

Technique coelio

- Eviter la ponction du kyste avec l’aiguille de Palmer

(hypochondre G)

- Commencer par une inspection soigneuse

- Ponction cyto du liquide du Douglas

- Ponction du kyste avec un trocard conique puis kystoscopie soigneuse à la recherche de végétations.

- La kystectomie sans ponction est limitée aux kystes dermoïdes et aux kystes para tubaires

- L’annexectomie coelioscopique

* coagulation-section du lombo-ovarien loin de l’ovaire

* Minimiser les manipulations

* Placer la tumeur dans un sac solide

* Ponction dans le sac

* Extraction facile sinon laparo

* Chez la femme ménopausée, l’annexectomie est systématiquement bilatérale (récidives controlatérales).

Examen extempo : intérêt si ablation d’une végétation ou d’un ovaire suspect —> tt et staging immédiat

Que faire si on découvre un cancer ?

* Pendant l’intervention

- Avant la laparo, bien inspecter tout le péritoine pour biopsier les zones suspects

- Laparo médiane et traitement

- Excision des trajets de trocard

* Si le dg n’a pas été évoqué pendant l’intervention

Des études ont montré que le risque de greffes péritonéales à distance augmente avec le temps

( Trimbos, Cancer, 1993) :

* Risque nul si l’exerèse est immédiate

* Risque faible après quelques jours

* Risque majeur après quelques semaines

Conclusion

- Une masse annexielle suspecte à l’échographie necessite une coelioscopie

- L’inspection exo puis endokystique est primordiale

En l’absence de signe de malignité —> tt conservateur

En présence de végétations extra ou endokystiques

—> annexectomie

Exception pour la présence d’une végétation unique de petite taille chez une femme jeune :

si extempo négative —> tt conservateur

Si découverte anapath de cancer —> traitement chirurgical par laparo en urgence